Захворювання нервової системи і вагітність
професор Михайло Володимирович Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Актуальність проблеми
Чому це важливо?
Неврологічні захворювання зустрічаються у 5–8% вагітних жінок і суттєво впливають на перебіг гестаційного періоду, пологів та стан новонародженого. Вагітність створює унікальне фізіологічне середовище, що може провокувати маніфестацію латентних неврологічних станів або змінювати перебіг вже існуючих.
Вік пацієнток
Переважно молодий репродуктивний вік
Мультидисциплінарність
Акушер, невролог, анестезіолог, неонатолог
Тератогенність
Багато неврологічних препаратів мають тератогенний потенціал
Складні рішення
Тактика ведення вагітності та пологів — непросте клінічне завдання
Фізіологія
Зміни нервової системи під час вагітності
Для розуміння патології необхідно знати фізіологічне тло адаптаційних змін нервової системи при нормальній вагітності.
Гемодинамічні зміни
ОЦК зростає на 30–50%, серцевий викид — на 30–40%, фізіологічна гіпотензія у II триместрі, підвищення проникності гематоенцефалічного бар'єру.
Гормональні зміни
Прогестерон — седативна та протисудомна дія через ГАМК-рецептори. Естрогени знижують судомний поріг. Пролактин та окситоцин модулюють поведінку.
Імунологічні зміни
Фізіологічна імуносупресія з переважанням Th2-відповіді покращує перебіг аутоімунних демієлінізуючих захворювань, але погіршує стан при нейроінфекціях.
Гемостатичні зміни
Фізіологічна гіперкоагуляція підвищує ризик церебральних венозних тромбозів та інсультів.
Класифікація
Неврологічні захворювання у вагітних
Епілепсія і вагітність
Епідеміологія епілепсії у вагітних
Епілепсія є найпоширенішим серйозним неврологічним захворюванням у вагітних. Частота складає 0,3–0,7% усіх вагітностей — приблизно 3–5 випадків на кожну 1000 пологів.

Більшість жінок з епілепсією (понад 90%) здатні народити здорову дитину за умови правильного преконцепційного планування та ведення вагітності.
Епілепсія
Вплив вагітності на перебіг епілепсії
50%
Без змін
Частота нападів не змінюється
25%
Погіршення
Частіші напади під час вагітності
20%
Покращення
Зменшення частоти нападів
Причини погіршення: зниження концентрації ПЕП (збільшення об'єму розподілу, посилений метаболізм, гіпоальбумінемія), порушення режиму прийому через острах тератогенності, депривація сну, нудота в I триместрі, зниження судомного порогу під впливом естрогенів.
Тератогенність ПЕП
Ризик вроджених вад при прийомі протиепілептичних препаратів
Ризик вроджених вад у дітей матерів з епілепсією підвищений у 2–3 рази (6–8% проти 2–3% у загальній популяції).
Преконцепційне планування
Консультування при епілепсії до вагітності
Преконцепційне планування є фундаментальним елементом успішного ведення вагітності у жінок з епілепсією і повинне розпочинатися задовго до зачаття.
01
Перегляд терапії
Переведення на препарат з найнижчим тератогенним ризиком (ламотриджин, леветирацетам). Прагнення до монотерапії в мінімальній ефективній дозі.
02
Відмова від вальпроату
Категоричне уникнення вальпроату у жінок дітородного віку за будь-яких умов.
03
Фолієва кислота
5 мг/добу (висока доза) мінімум за 3 місяці до зачаття та протягом I триместру.
04
Базовий рівень ПЕП
Визначення вихідного рівня у сироватці крові для подальшого моніторингу.

Не слід відміняти ПЕП тільки через настання вагітності — ризик генералізованих нападів значно перевищує ризик тератогенності більшості сучасних ПЕП.
Ведення вагітності
Моніторинг при епілепсії по триместрах
I триместр
Контроль рівня ПЕП щомісяця з корекцією дози. УЗД у 11–13+6 тижнів. Фолієва кислота 5 мг/добу.
II триместр
Детальне анатомічне УЗД у 18–22 тижні (нервова трубка, серце, обличчя). Фетальна ехокардіографія. Моніторинг рівнів ПЕП (ламотриджин може знижуватися на 50–65%).
III триместр
Посилений моніторинг плода. Вітамін К 10 мг/добу з 36-го тижня (при прийомі ферментоіндукуючих ПЕП). Планування пологів.
Пологи при епілепсії
Тактика пологів при епілепсії

Епілепсія сама по собі НЕ є показанням до кесаревого розтину. Пологи через природні пологові шляхи — метод вибору. КР виконується виключно за акушерськими показаннями.
Під час пологів
Продовжувати ПЕП (при неможливості перорально — в/в). Епідуральна аналгезія рекомендована (зменшує стрес). Уникати гіпервентиляції, дегідратації, гіпоглікемії. Мати діазепам для в/в введення.
Після пологів
Протягом перших 6 тижнів знизити рівні ПЕП до довагітних значень (особливо ламотриджин — ризик токсичності). Грудне вигодовування дозволено при більшості ПЕП.
Невідкладний стан
Епілептичний статус у вагітних
Епілептичний статус — невідкладний стан, що загрожує життю матері та плода. Визначається як напад тривалістю >5 хвилин або серія нападів без відновлення свідомості між ними.
Ускладнення для матері
Гіпоксія, аспіраційна пневмонія, рабдоміоліз, ДВЗ-синдром, набряк мозку, летальний результат.
Ускладнення для плода
Гостра гіпоксія, брадикардія, ацидоз, передчасні пологи, загибель плода.
Алгоритм допомоги
  1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів та оксигенації
  1. Укладання на лівий бік (профілактика аортокавальної компресії)
  1. I лінія: діазепам 10–20 мг в/в або лоразепам 4 мг в/в
  1. II лінія: леветирацетам в/в або фенітоїн в/в під ЕКГ-моніторингом
  1. Моніторинг плода (КТГ)
  1. При рефрактерному статусі — загальна анестезія + екстрений КР
Розсіяний склероз
Розсіяний склероз і вагітність
РС — хронічне аутоімунне демієлінізуюче захворювання ЦНС, що переважно уражає жінок молодого репродуктивного віку (жінки:чоловіки = 3:1, пік — 20–40 років).
1
II–III триместр
Частота загострень знижується на 60–70% завдяки фізіологічній імуносупресії (Th2-відповідь)
2
Перші 3–6 міс. після пологів
Частота загострень зростає на 20–40% порівняно з довагітним рівнем
3
Довгостроково
Вагітність не погіршує прогресування інвалідизації; можливий протективний ефект

Вплив РС на вагітність мінімальний: фертильність не знижена, частота вроджених вад не підвищена, перебіг вагітності суттєво не змінюється.
Ведення при РС
Тактика ведення вагітності при розсіяному склерозі
Преконцепційно
Відміна ХМТ до зачаття. Терміни: інтерферони-бета/глатирамер — до підтвердження вагітності; фінголімод — за 2 міс.; окрелізумаб — 6–12 міс.; терифлуномід — протипоказаний (елімінація холестираміном); кладрибін — мінімум 6 міс.
Під час вагітності
Спостереження невролога кожні 1–3 місяці. МРТ без контрасту (гадоліній протипоказаний). Загострення — метилпреднізолон в/в (безпечний у II–III триместрах).
Пологи та після
РС не є показанням до КР. Раннє відновлення ХМТ (протягом перших 2 тижнів після пологів). Грудне вигодовування може мати протективний ефект.

ХМТ - хворобомодифікуюча терапія
Мігрень
Мігрень і вагітність
Мігрень — найпоширеніше неврологічне захворювання у жінок репродуктивного віку (поширеність 15–25%). Має чітку гормональну залежність.
У 50–80% жінок мігрень без аури покращується або зникає у II–III триместрах завдяки стабільно високим рівням естрогенів. Мігрень з аурою покращується менш передбачувано. Вперше виникла мігрень з аурою потребує диференційної діагностики з прееклампсією, інсультом та тромбозом церебральних вен.
Нефармакологічно
Відпочинок, регулярний сон, гідратація, біологічний зворотний зв'язок, акупунктура
Купірування нападу
Парацетамол (I вибір); НПЗЗ — лише у II триместрі; метоклопрамід (безпечний); триптани — відносно безпечні, але офіційно не рекомендовані
Профілактика
Пропранолол/метопролол (обережно у III триместрі), магнію сульфат перорально, амітриптилін (низькі дози). Вальпроат та топірамат — протипоказані!
Цереброваскулярні захворювання
Інсульт під час вагітності
Інсульт під час вагітності — рідкісне, але катастрофічне ускладнення. Частота: ~30 випадків на 100 000 пологів — у 3 рази вище, ніж у невагітних жінок того ж віку. Ризик максимальний у III триместрі та перші 6 тижнів після пологів.
Прееклампсія / еклампсія
Головний фактор ризику інсульту у вагітних
Тромбофілії
Вроджені та набуті, включаючи антифосфоліпідний синдром
Захворювання серця
Кардіоемболічний інсульт, відкрите овальне вікно
Інші фактори
Старший вік матері, багатоплідна вагітність, серпоподібноклітинна анемія
Ішемічний інсульт
Ішемічний інсульт у вагітних: діагностика та лікування
Найчастіші причини
  • Прееклампсія/еклампсія (25–45%)
  • Артеріальна дисекція
  • Кардіоемболічний інсульт
  • Тромбоз церебральних венозних синусів
  • Антифосфоліпідний синдром
  • HELLP-синдром
Діагностика
КТ без контрасту (першочергово), МРТ без гадолінію, КТ/МР-ангіографія, коагулограма, антифосфоліпідні антитіла.
Лікування
Тромболізис альтеплазою — формально протипоказаний, але можливий за життєвими показаннями. Механічна тромбектомія — метод вибору при оклюзії великих судин. Антикоагуляція — НМГ (варфарин протипоказаний у I та небажаний у III триместрі). Аспірин 75–150 мг — безпечний з II триместру.
Геморагічний інсульт
Геморагічний інсульт і субарахноїдальний крововилив
Геморагічний інсульт та САК є основними причинами материнської смертності від неврологічних захворювань.
Причини
Розрив артеріальних аневризм, артеріовенозні мальформації, еклампсія, HELLP-синдром, тромбоз церебральних венозних синусів з геморагічною трансформацією.
Клінічна картина
Раптовий сильний головний біль («найгірший у житті»), нудота, блювання, ригідність потиличних м'язів, порушення свідомості, вогнищева симптоматика.
Тактика
Негайна КТ. Нейрохірургічне втручання (кліпування або ендоваскулярне лікування аневризми) можливе під час вагітності. Рішення про розродження — за гестаційним терміном та станом матері.
Тромбоз венозних синусів
Тромбоз церебральних венозних синусів
ТЦВС — специфічне для вагітності та післяпологового періоду ускладнення. Частота: 1–2 випадки на 10 000 пологів. 70–80% випадків виникають у перші 2–3 тижні після пологів.
Клінічна картина
  • Наростаючий головний біль (90%)
  • Судоми (40%)
  • Вогнищевий неврологічний дефіцит (50%)
  • Набряк дисків зорових нервів
  • Порушення свідомості
Лікування та прогноз
Повнодозова антикоагуляція НМГ (навіть при геморагічному інфаркті). Протисудомна терапія. Контроль внутрішньочерепного тиску. Тривалість антикоагуляції — мінімум 6 місяців.
Прогноз при своєчасному лікуванні сприятливий: повне відновлення у 70–80% випадків.
Невропатії
Параліч Белла і вагітність
Параліч Белла — найпоширеніша мононевропатія у вагітних. Частота у 2–4 рази вища, ніж у невагітних (38–45 на 100 000 вагітностей). Виникає переважно в III триместрі та перші 2 тижні після пологів.
Патогенез
Набряк нерва в кістковому каналі, реактивація HSV на тлі імуносупресії, компресія vasa nervorum.
Клініка
Гострий односторонній периферичний парез мімічних м'язів, неможливість закрити око, порушення смаку на передніх 2/3 язика.
Лікування та прогноз
Преднізолон 60–80 мг/добу 5–7 днів (безпечний у II–III триместрах), захист рогівки. Повне відновлення у 85–95% протягом 3–6 місяців.
Компресійні невропатії
Синдром зап'ясткового каналу у вагітних
Карпальний тунельний синдром — найпоширеніше компресійне невропатичне ускладнення вагітності. Частота: 2–35% вагітностей. Виникає переважно в II–III триместрах через затримку рідини та набряк тканин зап'ясткового каналу з компресією серединного нерва.
Клінічна картина
Оніміння та парестезії в зоні іннервації серединного нерва (I–III та половина IV пальців), біль з іррадіацією у передпліччя, посилення вночі, слабкість м'язів тенара у важких випадках.
Діагностика
Тест Тінеля, тест Фалена, електронейроміографія (у сумнівних випадках).
Лікування
Шинування зап'ястка в нейтральному положенні (особливо вночі), модифікація діяльності, локальна ін'єкція кортикостероїдів у рефрактерних випадках. Симптоми регресують після пологів.
Міастенія
Міастенія гравіс і вагітність
МГ — аутоімунне захворювання нервово-м'язового синапсу, що переважно уражає молодих жінок. Перебіг під час вагітності: у 1/3 — покращення, у 1/3 — стабільний стан, у 1/3 — погіршення (найчастіше в I триместрі та після пологів).
Лікування під час вагітності
  • Піридостигмін — безпечний
  • Кортикостероїди — допустимі
  • Азатіоприн — прийнятний
  • Мікофенолату мофетил, метотрексат — протипоказані!
  • ВВІГ та плазмаферез — безпечні при загостреннях
Особливості пологів
Уникати сульфату магнію (посилює нервово-м'язовий блок). Обережно — аміноглікозиди. Регіонарна анестезія — метод вибору.
Неонатальна міастенія
У 10–20% новонароджених — транзиторна неонатальна міастенія (передача антитіл через плаценту). Симптоми: слабкий крик, порушення ковтання, гіпотонія. Тривалість — від кількох днів до кількох тижнів.
Пухлини мозку
Пухлини головного мозку і вагітність
Первинні пухлини головного мозку зустрічаються з частотою ~6 на 100 000 вагітностей. Вагітність може стимулювати ріст пухлин через перитуморальний набряк, гормональні фактори (менінгіоми мають рецептори до прогестерону/естрогену) та збільшення ОЦК.
Діагностика
МРТ без гадолінію — метод вибору. Диференційна діагностика головного болю з прееклампсією.
Доброякісні пухлини
Спостереження з оперативним лікуванням після пологів (при повільному рості).
Злоякісні пухлини
Лікування незалежно від терміну. Нейрохірургія оптимально у II триместрі. Променева терапія протипоказана в I триместрі. Хіміотерапія — окремі препарати у II–III триместрах.
Прееклампсія / Еклампсія
Неврологічні аспекти прееклампсії та еклампсії
Прееклампсія та еклампсія — найважливіші неврологічні ускладнення вагітності з точки зору акушерської практики.
Неврологічні прояви прееклампсії
Сильний головний біль (лобово-потиличний), зорові порушення (фотопсії, скотоми, кіркова сліпота), гіперрефлексія, клонус, порушення свідомості.
Еклампсія
Генералізовані тоніко-клонічні судоми у вагітної з прееклампсією. Частота: 0,5–1% при тяжкій прееклампсії.
PRES-синдром
Патогенетична основа еклампсії. Вазогенний набряк переважно задніх відділів мозку. На МРТ — білатеральний симетричний набряк білої речовини.

Лікування еклампсії: магнію сульфат (навантажувальна доза 4–6 г в/в за 15–20 хв, підтримуюча — 1–2 г/год), антигіпертензивна терапія, розродження як єдиний радикальний метод.
Синдром Гієна-Барре
Синдром Гієна-Барре і вагітність
СГБ — гостра аутоімунна полірадикулоневропатія. Частота під час вагітності не відрізняється від загальної популяції (1–2 на 100 000), але вагітність ускладнює діагностику та лікування.
Клінічна картина
  • Висхідний симетричний млявий параліч з нижніх кінцівок
  • Арефлексія, сенсорні порушення
  • Можливий двобічний параліч лицьового нерва
  • Дихальна недостатність у 15–30% випадків
Лікування
ВВІГ — препарат вибору (0,4 г/кг/добу × 5 днів). Плазмаферез — альтернатива. Респіраторна підтримка (ШВЛ за потреби). Профілактика тромбоемболії (НМГ).
Пологи
СГБ не є протипоказанням до вагінальних пологів. Регіонарна анестезія може бути протипоказана при активному захворюванні.
Рідкісні стани
Хорея вагітних (Chorea Gravidarum)
Хорея вагітних — рідкісне ускладнення (1 на 100 000 вагітностей), що характеризується мимовільними хореоподібними рухами під час гестації.
Етіологія та патогенез
Найчастіше — прояв антифосфоліпідного синдрому або СЧВ. Рідше — ревматична хорея, хвороба Гантінгтона, гіпертиреоз. Патогенез: вплив естрогенів на дофамінергічні рецептори базальних гангліїв у генетично схильних жінок.
Діагностика та лікування
Антифосфоліпідні антитіла, АНА, функція щитоподібної залози, МРТ. Лікування: усунення причини; при АФС — антикоагуляція; симптоматично — галоперидол (обережно).
Прогноз
Як правило, регресує після пологів, але може рецидивувати при наступних вагітностях або прийомі гормональних контрацептивів.
Нейроінфекції
Нейроінфекції у вагітних
Вагітність підвищує ризик та тяжкість деяких нейроінфекцій через фізіологічну імуносупресію.
Лістеріозний менінгіт
Ризик у вагітних у 13–20 разів вищий, ніж у загальній популяції. Джерело — непастеризовані молочні продукти, готові м'ясні вироби. Лікування: ампіцилін + гентаміцин.
Герпетичний енцефаліт
Тяжкий стан з високою летальністю без лікування. Ацикловір в/в безпечний під час вагітності і повинен бути призначений негайно при підозрі.
Вірус Зіка
Актуальний в ендемічних регіонах. Спричиняє мікроцефалію та вроджені аномалії мозку плода. Профілактика: уникання подорожей в ендемічні регіони, захист від укусів комарів.
Вертеброгенні синдроми
Больові синдроми хребта у вагітних
50–70%
Біль у попереку
Найпоширеніший вертеброгенний синдром під час вагітності
20–35%
Біль у тазовому поясі
Пов'язаний з релаксацією зв'язок під впливом релаксину
Причини: зміщення центру ваги, гіперлордоз поперекового відділу, релаксація зв'язок, збільшення маси тіла, компресійні радикулопатії (грижі дисків).
Основне лікування
Фізична терапія, спеціальні вправи, водні вправи, акупунктура, підтримуючі бандажі
Знеболення
Парацетамол; НПЗЗ — лише у II триместрі з обережністю
Ургентне показання
Нейрохірургічне втручання при синдромі кінського хвоста
Нейровізуалізація
Принципи нейровізуалізації під час вагітності
КТ головного мозку
Безпечна під час вагітності — доза опромінення плода <0,01 мГр (значно нижче тератогенної). Метод першого вибору при підозрі на інсульт або гострі стани.
МРТ
Безпечна на будь-якому терміні (без іонізуючого випромінювання). Рекомендована потужність поля — до 3 Тл. Метод вибору для планової діагностики.
Контрастні речовини
Гадоліній — протипоказаний (проникає через плаценту, накопичується в амніотичній рідині). Йодовмісні — лише за життєвими показаннями з моніторингом щитоподібної залози новонародженого.
Фармакотерапія
Принципи фармакотерапії неврологічних захворювань у вагітних
01
Зважити ризики
Ризик лікування проти ризику нелікованого захворювання
02
Вибір препарату
Препарати з найбільшим досвідом застосування під час вагітності
03
Мінімальна доза
Мінімальна ефективна доза, перевага монотерапії
04
Фармакокінетика
Враховувати зміни: збільшення об'єму розподілу, прискорений метаболізм, зміни білкового зв'язування
05
Нові препарати
Уникати призначення нових препаратів з обмеженими даними безпеки

Жоден лікарський засіб не є абсолютно безпечним під час вагітності, але відмова від необхідного лікування часто несе більший ризик, ніж саме лікування.
Алгоритм дій
Алгоритм дій акушера-гінеколога при неврологічній патології
Послідовне виконання цього алгоритму дозволяє своєчасно встановити діагноз, надати невідкладну допомогу та прийняти правильне мультидисциплінарне рішення щодо тактики ведення вагітної з неврологічною патологією.
Висновки
Ключові висновки
1
Мультидисциплінарний підхід
Захворювання нервової системи у вагітних потребують залучення акушера-гінеколога, невролога, анестезіолога та неонатолога.
2
Преконцепційне консультування
Ключовий елемент ведення жінок із хронічними неврологічними захворюваннями (епілепсія, РС, міастенія).
3
Тератогенність препаратів
Знання тератогенного потенціалу є обов'язковим. Вальпроат протипоказаний під час вагітності.
4
Диференційна діагностика
Чітко диференціювати неврологічну симптоматику від проявів прееклампсії/еклампсії — це визначає тактику лікування.
5
Метод розродження
Більшість неврологічних захворювань не є показанням до кесаревого розтину — рішення приймається за акушерськими показаннями.
6
Сприятливий прогноз
Своєчасна діагностика та правильна тактика дозволяють досягти сприятливих наслідків для матері та дитини у переважній більшості випадків.
Рекомендована література
Рекомендована література
Вітчизняні підручники
  • Акушерство та гінекологія (за ред. В.І. Грищенка)
  • Неврологія (за ред. С.М. Віничука)
Міжнародні джерела
  • "Neurology and Pregnancy: Neuro-Obstetric Disorders" (Steegers et al.)
  • Guidelines RCOG, ACOG, NICE з ведення епілепсії, РС та інсульту під час вагітності
  • Рекомендації ILAE (International League Against Epilepsy) щодо ведення жінок з епілепсією

Для поглибленого вивчення рекомендується звертатися до актуальних клінічних настанов RCOG, ACOG, NICE та ILAE, які регулярно оновлюються відповідно до нових доказових даних.